Mandat-SEPA Mise en place d’un mandat de prélèvement SEPAVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. – Étape 1 sur 6INFORMATIONS SUR L'ADHÉRENT Adhérent concerné *PrénomNomCatégorie de jeu *ChoisirSport BabyU6-U7U8-U9U10-U11U12-U13U14-U15U16-U17-U18Seniors (Compétitions)Foot LoisirEncadrementJe ne sais plus ou AutreSuivantINFORMATIONS SUR LE DÉBITEUR= coordonnées de la personne titulaire du compte qui sera utilisé pour les prélèvementsTitulaire du compte *PrénomNomAdresse *Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalE-mail *Pour réception du mandat électronique final et des échéancesPrécédentSuivantCOMPTE À DÉBITERNom de la banque *Adresse de l'agence dont dépend le compte *Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalIBAN *N° d’identification international de votre compte bancaire Ex : FR12 3456 7890 1234 5678 9012 345BIC *Code international d’identification de votre banqueTéléversement de votre RIB * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Format PDF, PNG ou JPGPrécédentSuivantDESTINATION INITIALE DU MANDATCe mandat est fourni INITIALEMENT *Pour permettre le règlement en une ou plusieurs fois d’une adhésion, d’une inscription à un stage, etc…A titre de cautionNombre de prélèvements souhaités (*) *ChoisirPrélèvement uniquePrélèvement en 2 ou 3 fois (**)Prélèvement en 10 fois maximum (***)(*) Pour la 1ère utilisation Si votre mandat doit être utilisé pour d’autres usages ultérieurs, il vous sera alors demandé à chaque fois de spécifier le nombre de prélèvements souhaités (**) Dépend du service ou de la prestation à régler (***) Concerne uniquement les adhésions : 10 échéances maximum, le nombre d’échéances et le montant de chacune est recalculé en fonction de la date de transmission de votre demande de prélèvement, le dernier prélèvement devant intervenir début avrilPrécédentSuivantUn message éventuel à nous transmettrePrécédentSuivantINFORMATIONS LÉGALESEn signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Étoile de Lusigny et son prestataire technique à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Étoile de Lusigny. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n’être utilisées par l’association Étoile de Lusigny et son prestataire technique que pour la gestion de sa relation avec son client (adhérent, sponsor, partenaire…). Elles pourront donner lieu à l’exercice par ce dernier de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus dans le cadre du Règlement Européen de Protection des Données Vos droits concernant le prélèvement sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Fait à *Le *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920En cochant cette case *Je valide la mise en place de ce mandat de prélèvement SEPA (paiements uniques et récurrents)Envoyer Partager :TwitterFacebookImprimerE-mail